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第二类医疗器械经营备案表

2020年06月16日 16:45  点击:[] 来源:

企业名称(公章):备案人:联系电话:填表日期:国家药品监督管理局制

企业名称


统一社会信用代码


成立日期


住 所


营业期限


经营方式


注册资本


经营模式


经营场所


邮编


库房地址


联系电话


经营范围(2002年分类)




经营范围(2017年分类)




□以上范围可提供贮存、配送服务(仅当经营模式为其他经营企业提供贮存、配送服务时勾选)

人员情况

姓名

证件号

职务

学历

职称

法定代表人






企业负责人






质量负责人






联系人

姓名

证件号

联系电话

传真

电子邮件






企业人员情况

人员总数

质量管理人员

售后服务人员

专业技术人员





经营场所和库房情况

经营面积(㎡)

库房面积(㎡)



经营场所及库房条件简述

经营场所条件(包括用房性质、设施设备情况等)


库房条件(包括环境控制、设施设备等)


本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人(签字):(企业盖章)x年x月x日

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