为全面落实党中央、国务院和省委省政府关于深化医疗保障制度改革决策部署，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，稳步推进职工医保省级统筹，到2029年全面实现职工医保参保缴费、待遇保障、医保支付、经办服务、信息系统“五统一”，构建起权责清晰、运行高效、管理规范、服务便捷的医保体系，根据《青海省关于推进职工医保省级统筹实施意见》(青政办〔2025〕28号)精神，结合我市实际，制定本方案。

一、统一参保缴费政策

职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。职工个人缴费由用人单位代扣代缴。灵活就业人员由个人按规定缴纳职工基本医疗保险费。职工生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费。职工大额医疗费用补助费由职工个人(含退休、退职人员)缴纳。

(一)参保范围。西宁市所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及上述各类用人单位中的退休(职)人员;灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。

(二)缴费基数。职工以上一年度本人月平均工资总额核定个人缴费基数。职工个人月缴费基数的上、下限分别为全省统一规定的全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%、60%。用人单位缴费基数为职工个人缴费基数之和。灵活就业人员缴费基数为全省统一规定的全口径城镇单位就业人员平均工资的60%。

(三)缴费费率。职工基本医疗保险用人单位缴费费率为8%，职工个人缴费费率为2%。灵活就业人员职工基本医疗保险缴费费率为用人单位和职工个人缴费费率之和;不建个人账户的，缴费费率为用人单位缴费费率。机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位生育保险缴费费率为0.5%;企业和经费自理的事业单位生育保险缴费费率为0.9%。职工大额医疗费用补助筹资标准为每人每年120元。

(四)缴费年限。参保职工达到法定退休年龄时，职工基本医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限)达到男满30年、女满25年，且实际缴费年限不低于15年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受职工基本医疗保险待遇。未达到上述规定年限的，可以补缴至规定年限。职工基本医疗保险缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限构成，视同缴费年限指西宁市职工基本医疗保险制度启动前，符合国家、省、市政策规定计算的连续工龄。

二、统一待遇保障政策

(五)门诊待遇。职工基本医疗保险门诊待遇包括职工医保个人账户、普通门诊费用统筹(以下简称“普通门诊”)、职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病费用统筹(以下简称“门诊特慢病”)。

普通门诊待遇不设起付标准，参保职工在三级定点医疗机构门诊就医发生的政策范围内的医疗费用，在职职工报销比例为60%，退休人员报销比例为70%。在二级及以下定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药发生的政策范围内的医疗费用，在职职工报销比例为70%，退休人员报销比例为80%，每人每年普通门诊统筹基金最高支付限额为2000元。

门诊特慢病政策和职工医保个人账户政策按照省级相关规定执行。

(六)住院待遇。年度内参保职工住院发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的医疗费用，由统筹基金和个人按比例共同承担。

参保职工在三级、二级、一级及以下定点医疗机构住院起付标准分别为每次750元、300元、100元，年度内住院三次及以上的，从第三次开始不再设置起付标准。参保职工在三级、二级、一级及以下定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用统筹基金支付比例分别为85%、90%、95%，退休人员分别为88%、93%、98%。职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为20万元。

(七)职工大额医疗费用补助待遇

参加职工基本医疗保险的人员(含在职、退休、退职人员)应当同时参加职工大额医疗费用补助。

职工大额医疗费用补助年度累计起付标准为7000元。参保职工年度内发生的住院医疗费用经基本医疗保险报销后，剩余政策范围内的医疗费用累计超过起付标准的部分，由职工大额医疗费用补助基金承担85%，个人承担15%。职工大额医疗费用补助年度最高支付限额为40万元。

三、统一医保支付政策

(八)支付管理。严格执行全省统一的基本医疗保险药品、医疗服务项目、医用耗材目录及目录中乙类项目部分个人自付比例政策。符合目录的相关费用，按照政策规定从职工医保基金中支付。在全市范围内实施按病组(DRG)付费，引导医疗机构合理诊疗，提高医保基金使用效能。深化门诊支付方式改革，规范门诊付费基本单元，探索符合中医药的医保支付方式，完善不同支付方式的经办规程。

(九)基金管理。职工基本医疗保险基金实行省级统筹后，个人缴费原收缴方式和市县区政府主体责任不变。职工基本医疗保险(含生育保险)基金、职工大额医疗费用补助基金全部纳入财政专户核算管理，实行收支两条线管理。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。强化医疗行为和医疗费用监管，建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

四、统一经办服务

规范统一医保经办政务服务事项清单和操作，优化经办服务流程，持续推进全省通办和跨省通办。在参保登记、权益记录、转移接续、待遇支付、两定管理等方面执行省级统一标准、规范流程。加强内控稽核，防范化解风险。

五、统一信息系统

依托全省统一的医保信息平台，优化完善参保范围、待遇标准、经办流程、基金管理、结算服务等各个业务流程环节，参保职工医疗费用“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，并逐步实现医疗保障与财政、卫健、税务等相关部门业务互通、数据共享，有力支撑精细化管理。

六、实施步骤

设置三年过渡期，稳步推进西宁市职工医保省级统筹。    

第一年:从2026年起，施行本方案“缴费年限”新规。有序推进政策进机关、进企业、进社区，完成医保信息系统业务对接与程序改造，提升经办人员系统实操能力，确保新老政策有序衔接、群众知晓度全面提升。

第二年:从2027年1月1日起，全面施行本方案。对标省级统筹“五统一”要求，全面推进参保缴费、待遇保障、经办服务等标准规范统一。加强分级分类培训，严把政策执行关，健全跟踪问效机制，确保政策转换顺畅、群众待遇及时享受。

第三年:2028年持续巩固西宁市职工医保省级统筹成果。深入开展统筹运行评估，系统梳理短板弱项，完善配套政策。总结提炼具有西宁特色的实践经验，持续优化服务体验，为全面做好职工医保省级统筹贡献西宁智慧、提供实践经验。

各县区政府、各相关部门要切实提高政治站位，将推进职工医保省级统筹作为深化医改、保障民生的重要政治任务，建立由市政府分管副市长总负责，医保、网信、公安、财政、卫健、市场监管、信访、税务等部门及各县区政府统筹推进的专项工作机制，细化任务分工、层层压实责任，确保按期高质量完成工作。加强信息共享与风险研判，密切关注网络舆情，稳妥化解信访矛盾。坚持正确舆论导向，健全信息发布和政策解读机制，及时回应社会关切，合理引导预期，最大程度凝聚社会共识，不断增强参保职工获得感与满意度。

本方案自2026年4月1日起施行，有效期至2031年3月31日，前期有关政策规定与本方案不一致的，以本方案为准，国家和省级有新规定的，从其规定。