第一章  总则

第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)精神，结合我省实际，制定本实施办法。

第二条 本办法适用于参加我省职工医保的职工(含退休、退职人员)以及参加职工医保的灵活就业人员。

第三条 本办法所称职工医保门诊共济保障机制包括职工医保普通门诊费用统筹(以下简称普通门诊)、职工医保门诊慢性病特殊病费用统筹(以下简称门诊慢特病)、基本医疗保险门诊特殊药品使用(以下简称特殊药品)、职工医保个人账户(以下简称个人账户)。

第四条 全省统一职工医保门诊共济保障政策。

第五条 遵循的基本原则:

(一)坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。

(二)坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接，逐步实现改革目标。

(三)坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。

(四)坚持因地制宜，在整体设计基础上，从省情实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

第二章 普通门诊

第六条 参保人员一个自然年度内在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药发生的政策范围内的费用，由统筹基金按以下规定支付:

(一)普通门诊待遇不设起付标准。

(二)普通门诊每人每年最高支付限额:4.2%、4.5%缴费人员500元;6%、6.5%缴费人员1200元;10%缴费人员2000元。

2021年普通门诊费用由个人账户予以保障;2022年按以上最高支付限额标准的50%支付;2023年起按以上最高支付限额标准支付。

(三)普通门诊支付比例:在三级定点医疗机构就医的，在职职工支付比例为50%，退休人员支付比例为60%;在二级及以下定点医疗机构就医和定点零售药店购药的，在职职工支付比例为60%，退休人员支付比例为70%。

第七条 普通门诊政策随经济社会发展，基金运行情况进行动态调整。

第八条 参保人员在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药发生的普通门诊费用跨省直接结算时，执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围)，医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等按本规定执行。

第九条 参保人员省外就医未直接结算的，在当地定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药发生的普通门诊费用，可凭相关资料到参保地医保经办机构报销，执行参保地目录和支付政策。

第十条 参保人员享受普通门诊和门诊慢特病待遇有交叉时，优先享受门诊慢特病待遇。住院期间不再享受普通门诊和门诊慢特病待遇。

第三章 门诊慢特病

第十一条 门诊慢特病政策继续按省医保局、省卫生健康委印发的《关于进一步完善基本医疗保险门诊特殊病慢性病政策的通知》(青医保局发〔2020〕164号)执行，并结合统筹基金运行情况，逐步拓展门诊慢特病病种范围。

第十二条 逐步将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展，比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。

第十三条 不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。

第四章 特殊药品

第十四条 医保特殊药品指国家谈判药品和《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》中抗肿瘤靶向药品，并实施动态调整。

第十五条 特殊药品实行定医疗机构、定责任医师和定零售药店的“三定”管理。

第十六条 参保患者在定点医疗机构门诊使用或定点零售药店购买的特殊药品费用，按开具处方责任医师所在定点医疗机构相应级别的住院政策规定纳入医保统筹基金报付，不设起付线。

第十七条 推进特殊药品通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应保障的“双通道”管理机制，提高谈判药品的可及性。

第十八条 门诊慢特病用药与特殊药品有交叉时，执行特殊药品政策。特殊药品门诊与住院政策不得同时享受。

第五章 个人账户计入

第十九条 在职职工个人缴纳的2%全部计入本人个人账户。

第二十条 统账结合缴费的在职职工由单位缴纳的基本医疗保险费计入个人账户的额度，以及参加职工医保的灵活就业人员由统筹基金计入个人账户的额度，按以下规定执行:

(一)2021年，按原政策规定计入个人账户。

(二)2022年，按原政策规定的50%计入个人账户。

(三)2023年起，不再计入个人账户，全部计入统筹基金。

第二十一条 退休人员由统筹基金计入个人账户的具体比例:

(一)2021年，按原政策规定计入个人账户。

(二)2022年，按原政策规定的50%计入个人账户。

(三)2023年起，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2021年全省基本养老金平均水平的2%。

第二十二条 调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

第六章 个人账户使用范围

第二十三条 个人账户可以用于本人及其配偶、父母和子女的医疗保障。

第二十四条 个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

第二十五条 个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

第二十六条 个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险和职工大额医疗费用补助的个人缴费。

第二十七条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第七章  个人账户使用管理

第二十八条 个人账户是为参保人员设立的医疗保险专用账户，用于记录、存储个人账户基金。

第二十九条 个人账户按照《财政部关于印发〈社会保险基金财务制度〉的通知》(财社〔2017〕144号)有关规定计息。个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

第三十条 个人账户由统筹地区医保经办机构单独列账，单独核算，实行收支两条线管理，做好收支信息统计。

第三十一条 各统筹地区不得擅自开通个人账户提现功能。参保人员因出国定居、死亡等特殊原因，经申请可将个人账户基金划转给个人或继承人。

第三十二条 参保人员跨统筹地区流动就业的，个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转。

第三十三条 参保人员终止医保关系的，用人单位或管理单位须及时向医保经办机构申报，逾期造成个人账户基金损失的，由用人单位或管理单位承担。

第三十四条 参保人员可根据家庭成员的医疗需求，申请设立(变更、取消)家庭成员共享个人账户，建立共济关系。具体经办规程由省级医保经办部门另行制定。

第八章 服务管理

第三十五条 将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

第三十六条 完善与门诊共济保障相适应的付费机制:

(一)对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合的办法。

(二)对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。

(三)对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

(四)科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

第三十七条 探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

第三十八条 通过完善门诊慢特病管理措施，做实家庭医生签约服务，规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊，促进有序就医格局形成，协同推动基层医疗服务体系建设。

第三十九条 完善定点医药机构协议管理，将门诊医疗服务纳入协议管理内容。

第四十条 加快全国统一的医疗保障信息平台在全省落地应用，全面实现门诊费用异地就医直接结算。

第九章 监督管理

第四十一条 不断健全完善医保管理和服务，创新医疗保障制度运行机制，有效引导医疗资源进一步合理利用，确保基金稳健运行，有效发挥医疗保障功能。

第四十二条 严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。

第四十三条 建立健全对个人账户基金全过程动态管理机制，加强对个人账户基金支出、结算等关键环节的审核。

第四十四条 加强对定点医疗机构医保基金合理使用的监督管理，严厉打击欺诈骗保行为。

第四十五条 建立健全基金安全防控机制，确保基金稳健可持续运行。不断创新门诊就医和服务管理，健全医疗服务监控、分析和考核体系，积极引导定点医疗机构规范提供医疗服务。

第十章 附则

第四十六条 本实施办法由省医保局负责解释。

第四十七条 本实施办法自2021年12月1日起实施。