西宁市城中区西宁升平混凝土构件有限公司“11·26”机械伤害一般生产安全事故调查报告
2024年11月26日13时19分左右，位于西宁市城中区南川东路15号西宁升平混凝土构件有限公司搅拌站中储仓卸料口发生一起人员机械伤害，造成一人死亡的事故。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，城中区人民政府批准成立了“11·26”事故调查组，（以下简称“事故调查组”）。事故调查组成员由城中区应急管理局牵头，区纪委监委、城中公安分局、区人社局、区总工会、区城乡建设局、区司法局、南川东路街道办事处派员参加，全面负责该事故的调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经现场勘察、询问、调查、取证、分析和核查相关资料等程序，查明了事故发生的经过、原因、伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故整改和防范措施。
事故调查组根据《生产安全事故报告和调查处理条例》调查认定，城中区西宁升平混凝土构件有限公司“11·26”事故是一起一般机械伤害生产安全责任事故。
一、事故基本概况
（一）事故相关单位基本情况
事故单位基本情况
（1）单位名称：西宁升平混凝土构件有限公司
（2）经济性质：有限责任公司（自然人独资）
（3）统一社会信用代码：9163**************
（4）法定代表人：张**
（5）开办资金：2016万元人民币
（6）注册地址：西宁市城中区南川东路15号
（7）业务范围：水泥混凝土制品、砼外加剂生产、销售；普通机械加工（上述经营范围依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（8）资质情况：建筑业企业资质证书，预拌混凝土专业承包不分等级（2024/06/26至2029/06/26）
（二）项目基本情况及事故相关单位合同签订情况
西宁升平混凝土构件有限公司成立于1998年，是青海省首家商品砼生产企业，具有商品砼和砼预制构件专业贰级资质。公司位于西宁市城中区南川东路15号，主要经营范围：销售混凝土、外加剂生产、普通机械加工。注册资本2016万元。现拥有1座180型混凝土搅拌站和7辆混凝土搅拌车、2台泵车、1台车载泵，每年可向用户提供砼50万立方米。2022年5月份胥**等三人（以下简称承租方）经与西宁升平混凝土构件有限公司（以下简称出租方）协商就承租方租赁出租方商品混凝土生产达成协议，租赁物包括混凝土生产线一条、外加剂生产线、混凝土搅拌运输车、混凝土泵送设备、装载机、生产厂房一座等生产设备及土地，租赁期限为三年。承租方在租赁期内仅从事混凝土及相关产品的生产经营活动，并保证在经营业务过程中，严格遵守国家的相关法律法规和出租方的规章制度，产品质量事故和人员及车辆安全运输、机械安全事故、债权债务、违法违规行为造成的经济损失与法律责任均由承租方承担。承租方依照租赁合同履行租金的支付，并积极开展混凝土业务，加强混凝土货款的结算及回款，承担公司员工的管理、工资报酬支付、维护公司资产的有效运营，保证公司依法纳税、依法经营。
（三）事故经过
2024年11月26日（星期二）13时整，机修工孙**与搅拌机操作员陈**、机修工孙**前往搅拌站中储仓卸料口查看机械情况，孙**发现卸料仓门冻结无法闭合，随后用小锤敲击仓门，但无效果，孙**提出进入中储仓内进行作业，其同事陈**、孙**在现场劝阻孙**不要进入，可以采用火烤熔解关闭仓门，13时19分，孙**未听劝阻，进入中储仓内，再次敲击仓门过程中仓门突然闭合，仓门撞到孙**头部，导致事故发生。
事故发生后，西宁升平混凝土构件有限公司立即组织急救，并由现场安全负责人张**拨打了120急救电话，13时32分西宁市第一人民医院救护车到达把孙**送往医院急救，孙**在西宁市第一人民医院抢救无效死亡。同时公司负责人胥**拨打110报警，城中区应急管理局、城中区城乡建设局、城中区治安大队、南川东路办事处迅速赶赴现场，开展调查处置工作。
（四）事故现场勘查照片
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.事故造成的人员伤亡情况：根据事故调查组核实，西宁升平混凝土构件有限公司“11·26”机械伤害事故造成1人死亡。
死者：孙**，男，汉族，1967年7月17日出生，身份证号63****************，西宁市城北区*********。
孙**与西宁升平混凝土构件有限公司于2024年3月1日签订劳务用工合同，合同期限为：2024年3月1日起至2026年3月1日。
2.事故造成的直接经济损失：事故造成的直接经济损失暂为1050000元（人民币）。
3.善后处置情况：西宁升平混凝土构件有限公司在事故发生后，第一时间积极开展伤者救治，西宁升平混凝土构件有限公司已与孙**家属签订了赔偿协议。赔偿协议约定一次性向死者家属支付共计1050000 元（大写：壹佰零五万元整） 人民币的补偿金。家属已于 2024年12月4日收到1050000 元（大写：壹佰零五万元整） 人民币的赔偿金。家属收到上述款项后，本次事故赔偿完毕，并签订谅解书，各方当事人互不追究对方的任何相关责任。（民事赔偿责任已履行）。
二、事故原因分析
（一）事故直接原因
根据事故调查组调查，机修人员孙**进入搅拌站中储仓卸料口机修作业时，敲击仓门过程中仓门突然闭合，仓门撞击孙**头部，是造成事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
（1）西宁升平混凝土构件有限公司未严格落实企业安全生产主体责任；未建立健全全员安全生产责任制；未建立双重预防机制，未有效开展风险辨识和风险管控；未全面落实员工安全生产教育和培训计划，未健全风险防范化解机制，是造成事故的间接原因之一。
（2）西宁升平混凝土构件有限公司法定代表人张**，作为该公司法人，安全生产责任履职尽责不到位，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时排查生产安全事故隐患；未能及时督促内部人员执行安全生产管理制度，是造成事故的间接原因之二。
（3）西宁升平混凝土构件有限公司承租方主要负责人胥**，落实企业主要负责人安全管理职责不到位，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查双重预防机制；未按照规定编制生产安全事故应急救援预案、未进行备案，是造成事故的间接原因之三。
（4）西宁升平混凝土构件有限公司生产副经理、现场负责人张**，未组织开展危险源辨识和评估；未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患；未督促落实本单位安全生产整改措施，是造成事故的间接原因之四。
三、对事故责任单位及事故责任人的责任认定和处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定，按照“四不放过”原则，对事故的处理意见如下：
（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议
（1）西宁升平混凝土构件有限公司未严格落实企业安全生产主体责任；未建立健全全员安全生产责任制；未建立双重预防机制，未有效开展风险辨识和风险管控；未全面落实员工安全生产教育和培训计划，未健全风险防范化解机制。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条[]，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[]，建议依法对西宁升平混凝土构件有限公司进行行政处罚。
（二）对事故责任人的责任认定和处理建议
（1）孙**，西宁升平混凝土构件有限公司员工，违章作业导致发生机械伤害事故，对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免予追究其责任。
（2）张**，作为西宁升平混凝土构件有限公司法定代表人，未履行安全生产责任，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时排查生产安全事故隐患；未能及时督促单位人员执行安全生产管理制度，安全生产工作落实不到位，对该起事故负有主要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[]，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[]，建议依法对其进行行政处罚。
（3）胥**，西宁升平混凝土构件有限公司承租方主要管理人员，落实企业主要管理人员安全管理职责不到位，未组织开展危险源辨识和评估；未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患；未督促落实本单位安全生产整改措施，安全生产管理不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条[]，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]建议依法对其进行行政处罚。
（4）张**，西宁升平混凝土构件有限公司生产副经理，作为单位现场安全负责人，未组织开展危险源辨识和评估；未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患；未督促落实本单位安全生产整改措施，对事故负有管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条[]，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]，建议依法对其进行行政处罚。
四、事故整改和防范措施
为深刻吸取西宁升平混凝土构件有限公司“11·26”一般机械伤害生产安全事故血的教训，举一反三，有效防止类似事故发生，确保人民群众生命财产安全，采取以下防范和整改措施。
城中区城乡建设局按照“三管三必须”原则，要认真落实行业安全监管职责，加强对辖区建筑企业安全生产状况的监督检查；要督促建筑企业全面开展安全风险辨识管控工作，制定相应的安全防范措施，并及时督促建筑企业事故整改隐患，坚决制止此类事故的再次发生。
（二）西宁升平混凝土构件有限公司修订完善并落实管理制度，强化员工三级安全教育考核，提升员工安全技能和应急处置能力，切实做好本单位安全生产工作。一是组织全体员工召开事故警示教育会议，完善本单位安全管理制度，制定有效措施，提高员工对制度的执行力，将制度落实到每个岗位；二是开展全体员工反“三违”安全教育培训，对员工安全生产规章制度及操作技能进行严格考核，建立员工三级安全教育档案卡，确保员工掌握本岗位的安全操作技能，切实增强员工安全生产意识和事故预防能力；三是公司主要负责人、安全管理人员要加强对施工现场安全检查，确保安全生产责任落到实处；四是组织开展应急救援演练，针对事故发生类型编制专项处置方案，完善应急响应流程，增强员工应急救援能力。
（三）西宁升平混凝土构件有限公司要以此次事故为教训，一是严格执行法律法规及公司的各项规章制度，对在此次事故当中负有安全生产责任的相关人员进行内部处理，并把处理结果报城中区安全生产委员会办公室；二是加强对公司各部门制度落实督查，有针对性地开展安全检查，科学辨别各类风险点，强化风险管控；三是加强对外委单位、人员资质的审核和动态管理，杜绝事故发生。
（四）各相关部门要深刻认真吸取“11·26”事故教训。在全区开展安全大检查，严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，坚决落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，不断完善安全生产责任体系建设，切实按照安全生产职责，加强安全生产监督检查，加大执法力度，全面加强对重点地区、重点行业领域、重点环节安全监管执法。切实强化监管力度，推进治本攻坚三年行动，举一反三，扎实开展各个行业领域安全生产隐患大排查，严格执行“执法式检查、处罚式问责”，依法履行安全生产监督管理职责，严格按照法律法规上限处罚，并对有关责任人从严追究责任。
西宁升平混凝土构件有限公司
“11·26”事故调查组（代）
