1

城乡居民基本养老保险注销登记表

社保机构

原件1份

A4

纸质

2

承诺书

社保机构

原件1份

A4

纸质

3

继承人身份证或户口簿

公安户籍

原件1份

参保人员死亡提供

4

继承人银行卡

代发银行

复印件1份

A4

纸质

参保人员死亡提供

5

本人有效身份证件

外国户籍机构

原件1份

丧失国籍提供

6

本人身份证

公安户籍

原件1份

重复享受待遇提供

所属村（牧、居）委会：

填写日期： 年 月 日

参保人姓名

性别

居民身份号码 （社会保障号码）

注销原因

死亡（ ） 死亡时间： 年 月

丧失国籍（ ） 丧失国籍时间： 年 月

已享受其他社会养老保险待遇（ ） 起始时间： 年 月

其他（说明： ）

注销日期：

以下为指定受益人或法定继承人填写

姓 名

性 别

出生日期

与参保人员关系

居民身份号码 （社会保障号码）

联系电话

户籍所在地址

邮件寄送地址

领取个人账户余额的指定银行

银行账号

城乡居民基本养老保险个人账户资金余额由银行代发，凭身份证到指定银行领取。

申请人声明：

村（牧、居）委会申报意见：

以上填写内容正确无误。

申请人： 年 月 日（签章）

经办人： 年 月 日（签章）

乡镇（街道）审核意见：审核人 年 月 日（签章）

县（市、区、行委）级社保机构复核意见：复核人： 年 月 日（签章）

申请人签字： 年 月 日

填表说明：本表由参保人员或其指定受益人或法定继承人填写，若本人或其指定受益人或法定继承人无法填写，可由亲属或村（牧、居）委会经办人员代填，但须本人签字、签章或留指纹确认。填写“注销原因”一栏时，请在相关选项后的（）内打“√”。本表一式三份，申请人、乡镇（街道）事务所和县级社保机构各留存一份。

证件号码：

一次性待遇申领：（填写姓名）为参保人（填写姓名）的法定继承人或指定继承人，参保人已于年月日死亡。

承诺内容：本人已认真阅读《城乡居民养老保险死亡人员保险关系注销登记、出国（境）定居人员保险关系注销登记、一次性丧葬补助金业务证明事项告知书》及相关规定，对社会保险公共服务事项证明义务和办理条件已充分知晓。在此本人郑重承诺，已经符合本业务办理条件，填报和提交的所有信息均真实、准确、完整、有效，并授权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。同时，知悉本人如作出不实承诺，将被列入社会保险领域严重失信人名单，相关失信信息将在“信用中国”、人社门户网站等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信，通报批评，公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。

承诺人：

证件类型：

证件号码：

与申请人关系：本人/法定监护人/委托人（勾选）□本人 □委托人 □法定监护人（关系： ）

承诺日期：年月日

社保经办机构（签章）： 经办人：