总寨镇政府、各街道办事处，区政府各部门：

现将《城中区推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

西宁市城中区人民政府办公室

2022年3月4日

城中区推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案

为加快推进医疗保障基金（以下简称“医保基金”）监管制度体系改革，全面提升医保基金监管能力，严守基金安全红线，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）《青海省推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（青政办〔2021〕43号）和《西宁市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》（宁政办〔2021〕82号）精神，结合我区实际，制定本实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，坚决落实党中央国务院决策部署和省委省政府、市委市政府、区委区政府对医疗保障工作要求。加快构建全领域、全流程基金安全防控机制，按照持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑的要求，不断推进“打击欺诈骗保、强化基金安全”工作，通过严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，提高人民群众获得感，促进我区医疗保障制度健康持续发展。

到2025年，基本建成与医疗保障制度相匹配的医保基金监管制度体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查审核、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断推进我区医疗保障事业健康持续发展。

二、基本原则

坚持完善法治、依法监管，保证基金监管合法合规、公平公正。坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局。坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效。坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造基金监管良好氛围。

三、工作任务

（一）明确职责，健全多层次的基金监管责任体系

1.加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，不断完善我区医保党建工作领导体制和工作机制。加强卫生健康部门、市场监管部门、医疗保障部门、定点医药机构党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，筑牢监管底线。完善公立定点医疗机构领导班子和领导人员，特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责。推进社会办医药机构党组织建设，建立健全社会办医药机构党建工作管理体制，坚持党的建设与医保基金监管同步推进。（责任单位：区卫生健康局、区市场监管局、区医保局）

2.强化政府监管责任。压实政府属地管理责任和监管职责，充分发挥法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，健全完善由区政府分管领导为召集人，区医保局、区卫生健康局、区市场监管局、城中公安分局、区审计局、区财政局、区税务局参加的联席会议制度，加强协调联动，信息共享。开展基金监管及重大案件查处工作，强化医疗保障部门基金监管主体责任，落实相关部门协同监管责任。（责任单位：区医保局、区卫生健康局、区市场监管局、城中公安分局、区审计局、区财政局、区税务局）

3.压实定点医药机构责任。明确定点医药机构负责人为落实本机构基金监管工作第一责任人。定点医药机构应当建立医保基金使用内部管理制度，由专门机构或专（兼）职人员负责医保基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。组织开展医保基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医保基金使用情况，及时纠正医保基金使用不规范行为。积极支持和推进医药卫生行业组织发展，充分发挥其在制定行业标准、规范执业行为和促进行业自律方面的优势和作用。定点医药机构要自觉履行行业自律公约，接受医保监管和社会监督。（责任单位：区医保局、区卫生健康局、区市场监管局、辖区内定点医药机构）

（二）创新方式，健全严密有力的基金监管制度体系

4.健全基金监督检查制度。完善日常常规检查、专项检查、配合国家、省市级飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查工作。针对举报投诉线索及审核疑点问题开展日常稽查审核，每年对辖区内定点医药机构至少开展1次全覆盖常规巡查。推行“双随机、一公开”监管，随机抽取检查对象、选派执法检查人员、及时向社会公开检查情况。（责任单位：区医保局、区卫生健康局、区市场监管局）

5.实施全面智能监控制度。依托国家及全省统一的医保智能审核监控系统、加强医保大数据应用和部门间信息交换、实现医保信息管理系统与定点医药机构信息系统互联互通。建立事前提醒预防、事中监管控制、事后核查追责的全流程监管体系。对定点零售药店全面实施“云药店”网络智能监控，有效规范零售药店经营行为。推进异地就医、购药即时线上结算。开展药品、医用耗材进销存实时管理。（责任单位：区医保局、区卫生健康局、区市场监管局）

6.健全综合监管机制。建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度和协同执法工作机制。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门按照法律法规规定和职责权限，对相关单位和个人从严从重处理。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，落实定点医疗机构医保工作院长负责制。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理、规范药品经营行为。审计部门负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况审计监督，督促相关部门履行监管职责，关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他各相关部门要大力配合，协同推进改革实施。（责任单位：区医保局、区卫生健康局、区市场监管局、区审计局、城中公安分局）

7.完善社会监督制度。加大医保政策及相关法律法规宣传，增强公众维护医保基金安全的法律意识，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。建立医保信息披露制度，定期向社会公开医保目录及医疗服务价格等信息，主动接受社会监督。完善医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众等担任社会监督员，对定点医药机构、医保经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。完善举报奖励办法，进一步拓展畅通举报电话、来信来访等投诉举报渠道，规范投诉举报处理流程，实行举报查实必奖，及时足额兑现奖励政策，加强举报人隐私保护。举报奖励经费列入同级财政预算予以保障。（责任单位：区医保局、区财政局、区卫生健康局、区市场监管局、区税务局）

8.建立信用管理制度。依托国家及全省统一的医保信息系统，建立医保领域信用管理制度，开展医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价和积分管理，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点医药机构协议管理等相结合，加强对诚信行为的鼓励和对失信行为的惩戒。将有关信息通过“信用中国（青海西宁）”网站和青海医保信息系统集中向社会公

示。（责任单位：区医保局、区社会信用体系建设领导小组成员单位）

（三）多措并举，协同全面推进医保基金监管

9.开展医保领域专项整治。综合运用司法、行政、协议等手段，严厉查处欺诈骗保行为。加强行政监督，规范医保经办行为。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，依照联合惩戒相关规定实施处罚；对情节特别严重的，由卫生健康、市场监管部门依法作出停业整顿、吊销执业（营业）资格、从业限制等处罚；对涉嫌犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。（责任单位：区医保局、区卫生健康局、城中公安分局、区市场监管局）

10.加大经办协议管理力度。强化医保行政监管与协议管理责任。医保行政部门负责建立健全监管机制体制，监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，对医保经办机构、医药机构、参保人员欺诈骗保违法违规行为依法依规进行查处。医保经办机构负责对定点医药机构进行协议管理，加强“两定”医药机构监督检查，定期开展稽查审核，严格按照协议约定对违约行为进行处理，对涉及违法违规行为的按程序移交医保行政部门处理，督促其定点医药机构遵守法律法规、落实医疗保障政策。（责任单位：区医保局、区卫生健康局）

11.开展医保基金飞行检查。积极配合省、市级医保部门开展飞行检查，落实飞行检查后续处理工作。通过飞行检查，实现对定点医疗机构和参保人员欺诈骗保行为的高压态势，形成医保基金监管示范效应。区卫生健康部门要积极参与医保基金飞行检查，不断规范医疗行为。（责任单位：区医保局、区卫生健康局）

12.推进政府购买基金监管服务。通过政府购买服务方式，积极引入信息技术服务机构、会计事务所、商业保险机构等第三方参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性，筑牢基金监管防线。服务费用列入财政预算予以保障。（责任单位：区医保局、区财政局）

13.以DRG改革推进定点医疗机构主动控费。推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点改革。健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制，合理控制医疗费用增长。建立健全公开平等的谈判协商机制、合理适度的激励机制和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线，提升医保科学化、精细化、信息化管理服务水平。（责任单位：区医保局、区卫生健康局）

14.持续推进药品、医用耗材集中带量采购改革落地。加大对集中带量采购中选药品采购和使用情况的监督，加强对采购平台交易各环节的监管。引导区属公立医疗机构规范使用药品和医用耗材，督促公立医疗机构严格执行药品、医用耗材线上采购，鼓励定点社会办医疗机构和定点零售药店自愿参与。（责任单位：区医保局、区卫生健康局、区财政局、区市场监管局）

15.统筹推进医疗保障相关制度改革。贯彻落实医保支付方式改革，严格总额控费管理，积极推行按病组（种）付费和按床日付费、人头付费改革，控制住院次均费用不合理增长。落实医保待遇和医保政务服务清单，统一待遇标准和经办服务流程，明确基本保障内涵，理清待遇支付边界。深化医药服务供给侧改革，加快推进公立医院综合改革，进一步规范医疗机构检查检验服务，降低检查检验费用，增强医疗机构自我发展能力。（责任单位：区医保局、区财政局、区卫生健康局、区市场监管局）

16.加强医保基金监督检查能力保障。建立健全基金监管执法体系，加强医保基金检查能力建设，加强监管队伍建设及人员法治培训，强化技术手段。理顺医保行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接，建立健全经办机构内控制度，强化内部权力制约制衡机制，压实经办机构协议管理、费用监控、稽核审查等工作责任。（责任单位：区医保局）

17.强化医保基金监管执纪监督。建立健全医疗保障部门向纪检监察机关问题线索移交、信息反馈、联合办案等工作机制，严肃查处欺诈骗保行为。对涉及公立医疗机构和公职人员涉嫌欺诈骗取医保基金的问题线索，及时移交同级纪检监察机关“一案双查”。对医疗保障部门监管不到位，有案不查、有问题线索不移交等失职渎职行为，以及内外勾结、为违规定点医疗机构充当“保护伞”等违纪违法行为，严肃追责问责。（责任单位：区医保局、区卫生健康局、区纪委监委）

四、工作要求

18.加强组织领导。各部门要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，加强领导、统一部署、协调推进。医疗保障部门要将医保基金安全工作作为当前医保工作的首要职责，切实履行医保监管主体责任，相关部门依法履行相应职责，要加强信息互通，实现联动响应，推进综合监管工作协同发展，一体推进医保基金监管。

19.强化责任落实。加强基金监管队伍建设，加强业务培训，提升监管人员能力素质。积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题，对欺诈骗保行为零容忍，公开曝光典型案件。切实落实监管职责，做好工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。

20.加大宣传力度。将每年4月份确定为医疗保障基金监管集中宣传月，大力宣传加强医保基金监管的重大意义，动员社会各方共同推进监管体系改革，营造全社会重视、关心和支持改革的良好氛围。要加强舆论引导，及时发布打击欺诈骗保成果，宣传先进典型，引导相关机构和参保人增强法治意识，自觉维护医保基金安全。