2025年，在区委、区政府的正确领导下，城中区医疗保障局始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平法治思想，将法治政府建设深度融入医保事业发展全局，统筹推进严格执法、公正司法、全民守法，以精准有力的举措推动医疗保障领域法治建设各项任务落地见效，现将全年工作开展情况总结如下：

一、工作开展情况

（一）强化法治建设，夯实依法行政基础

一是深化学法用法，提升队伍素养，坚持党对法治建设的全面领导，形成“一把手”负总责、分管领导具体抓、各科室协同配合的工作格局，将法治建设与医保基金监管、参保扩面等重点工作同部署、同推进、同督办。依托周学习会传达学习依宪治国、依宪执政及党对全面依法治国领导等内容16次，推动学法用法制度化、常态化。二是拓宽宣传渠道，增强普法实效，借助微信公众号、“邻里牵手群”等平台推送医保政策解读短视频5个、图文内容45条，覆盖群众1.5万余人次。

（二）聚焦监管核心，筑牢基金安全防线

一是多维监管联动，强化专项整治，紧盯医保基金使用重点对象、关键环节和突出问题，构建“飞行检查+专项检查+疑点核查+自查自纠+日常监管”的全链条综合监管体系，对辖区333家医药机构实现监管全覆盖。依法查处重复收费、分解收费、串换药品、超医保限定支付等违规行为，对167家违规医药机构作出处理，计挽回基金损失354.4万元，处以违约金34.92万元。二是引入专业力量，提升监管效能，聘请第三方专业机构对区医保经办服务中心及130家“两定”医药机构开展医保基金专项审计。截至目前，经办服务中心内部审计已核查完毕，“两定”医药机构移交78家，涉及违规金额共计96.02万元，已下达《事先告知书》，正按照协议处理。三是深化部门协同，凝聚监管合力，加强与公安、卫健、市场监管、纪检监察等部门的沟通协作，深挖定点医药机构违规背后的违法违纪及腐败线索，累计移交问题线索6条，形成齐抓共管的监管格局。四是强化教育培训，营造严管氛围，按季度组织300余名定点医药机构医保专干及负责人召开3次基金规范使用警示教育会，压实机构主体责任。创新宣传载体，通过微信公众号、短视频平台发布宣传信息42条，开展现场宣传活动16场，提升群众基金监管参与意识，构建全社会共同守护基金安全的良好氛围。

（三）优化经办服务，提升法治服务质效

一是抓实参保保障，确保政策落地，全力推进参保扩面工作，参保目标为193523人，实际参保人数达193623人，其中城镇职工76124人，城乡居民117499人，参保率达到100.05%。精准落实医疗救助政策，为3391名困难群体发放医保救助金75.1万元，实现困难群体应保尽保、应助尽助。二是聚焦群众诉求，高效解决民忧，秉持“流程规范、数据准确、服务高效”理念，用心解决群众急难愁盼问题。全年处理12345转办件302件，办结率100%，妥善解决单位拖欠生育津贴、就医报销受阻、帮办代办、企业欠缴等重点问题10件，切实提升群众办事的便捷度与满意度。

二、特色亮点

构建“123”工作法，全面提升医保经办服务，为进一步提升医保经办服务水平，紧紧围绕“以人民为中心”的思想，积极探索，构建了“123”工作法，为人民群众提供更加便捷、高效的医保服务。一是定期组织经办人员参加各类业务培训，通过参加省、市医疗保障部门组织的业务培训，业务讲堂，组织内部经验交流，提高业务水平和综合素质。截止目前，业务讲堂9次，组织开展宣传业务培训2场，培训200余人次，提升工作人员宣传能力。二是深化改革赋能，提升服务便捷度，推进“一窗受理、集成服务”改革，将20项医保业务整合至综合服务窗口，实现“一窗通办”。大力推广线上服务，全年经办各类业务2.58万余件，其中异地就医备案线上办理占比62.30%，生育备案线上办理占75.11%，人员增减变动审核线上办理率100%；接听服务热线2.15万余次，切实提升群众办事效率。三是针对西宁评议中群众不满意的事项，采取通报批评、取消评优评先资格等措施，狠抓工作作风建设，以优良作风促进业务能力提升。其中，针对经办中心两名工作人员涉及的工作作风问题，并在全局召开纪律作风专题会议，在全局范围内进行通报，两名工作人员已作出深刻检讨。

三、存在的问题

（一）法治宣传覆盖面不广

宣传偏向集中式活动，对偏远镇街、农村参保群体触达不足，群众对医保基金监管条例等核心法规知晓度低，且宣传形式缺乏通俗化解读。

（二）专业能力与技术支撑不足

法治人才储备短缺，现有人员处理复杂基金监管案件时过度依赖外部法律顾问；执法信息化建设滞后，数据实时分析、智能监控等技术应用不充分，难以应对隐蔽性骗保行为。

五、下一步工作计划

（一）深化精准普法宣传

依托区、镇、村三级医保服务点，开展“下沉式”宣传，针对农村群体开发图文手册、短视频等通俗载体。落实“谁执法谁普法”，在检查、处罚中同步开展以案释法，提升群众法治认知 。

（二）强化能力与技术建设

一是常态化学医保法规，每年开展医保法规专题培训，深化行刑衔接、行纪衔接，对涉嫌犯罪的骗保案件坚决移送公安，形成监管合力。二是聘请法律顾问参与重大执法审核，建立执法质量季度评查制度。畅通投诉热线等反馈渠道，对群众反映的执法问题限期整改，确保法治建设落地见效。