申请人：张**

申请人委托代理人：李**，霍*

被申请人：西宁市城中区医疗保障局

申请人张**对被申请人西宁市城中区医疗保障局作出的《行政处罚决定书》（城中医保处字〔2024〕第1号）不服，请求撤销该决定，于2024年5月21日向本机关提出行政复议申请，本机关依法予以受理，现已审理终结。

复议请求：请求依法撤销被申请人于2024年5月7日作出的《行政处罚决定书》（城中医保处字〔2024〕第1号）。

申请人称：被申请人作出的《行政处罚决定书》事实认定不清、证据不足，应当予以撤销。

根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》的相关规定，应当在具备“确有依法应当给予行政处罚的违法行为”的基础之上，根据违法行为情节轻重及具体情况对行政相对人作出行政处罚决定。具体到本案，本案案涉处罚决定书显示，被申请人认为申请人存在于2023年1月2日至2023年1月13日在青海省**人民医院妇产科将本人医疗保障凭证交由他人使用并进行结算的违法行为，前述行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明”的规定。但结合案件事实，申请人认为被申请人认定事实有误，申请人并不存在案涉处罚决定书中认定的违法行为，具体理由如下：首先，申请人作为青海省**人民医院妇产科副主任，从事妇产科工作已有24年，具有多年医务工作的背景，对于个人医疗保障凭证的管理、使用等相关要求是比一般患者更为了解并遵守的。其次，被申请人主张以佐证视频、图片信息等证明申请人实施案涉违法行为，但申请人认为所调查的证据系恶意伪造且无法与违法事实形成逻辑闭环。再次，被申请人未按照《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第四十一条第二款“医疗保障行政部门应当充分听取当事人陈述、申辩意见，对当事人提出的事实、理由和证据进行复核。”的规定对申请人在收到行政处罚事先告知后所提交的陈述、申辩材料进行复核，尤其是在2023年12月省公安厅相关工作人员就所谓骗保事宜的干预、参与的相关事实，而是笼统认定陈述、申辩与事实不符，不予采纳。最后，根据申请人所调取的住院病历显示申请人住院期间被恶意虚假提高住院费用、意在达到医保立案的目的，被申请人调查过程中并未充分核实申请人实际治疗费用及案涉治疗机构虚假收费情况，且未考虑以如此简单且存在漏洞的方式即能够让他人冒名使用医疗保障凭证，则案涉治疗机构青海省**人民医院是否也存在管理漏洞。

申请人提供如下证据：行政复议申请书、行政授权委托书、律师事务所专用函、委托律师职业资格证书、行政处罚决定书。

被申请人称：2023年12月28日被申请人接到上级机关交办的转办件，举报人反映2023年1月2日至1月13日期间，青海省***专科医院妇产科主任张**将自己的医疗保障卡提供给住院患者曲*使用，享受医保待遇，造成医保基金损失。2024年1月3日下午被申请人将立案通知书送达张**并于2024年1月5日下午5点在青海省***专科医院2号楼11楼数字化会议室进行现场谈话。张**，2023年1月妇产科病区住院病历、病人费用清单、医疗费用结算单、胸部X线计算机体层（CT）平扫报告片、十二通道常规心电图检查报告。以上证据证明2023年1月2日至2023年1月13日，在张**正常上班工作期间，同时存在以张**姓名就医住院病历和医保结算资料，且以张**姓名制作的胸部X线计算机体层（CT）平扫报告片的患者为男性，证明张**未在2023年1月2日至2023年1月13日期间实际就医，系由他人冒名使用张**身份信息就医住院。

相关人员询问情况：青海省**人民医院妇产科医生（闫**、吴**、华毛**、李**）和护士（马**、苏**、朱**、李*）询问记录。以上证据证明，张**在2023年1月2日至2023年1月13日期间正常上班工作，并未就医住院，且将自己的医保凭证用于曲*就医住院的医保结算。视频资料情况：一是青海省**人民医院妇产科医师华毛**提供的视频一拍摄时间是2023年1月3日8:27分，主要反映张**副主任医师指示患者曲*于2日已办理出院手续，病历以24小时出入院、自动出院办理，并且曲*（实际住院患者）后续治疗均由张**名义入院治疗。视频二拍摄时间是2023年1月3日8:34分，主要反映张**在虚假住院期间参与科室正常交接班。视频三拍摄时间是2023年1月3日9:00，主要反映曲*（实际住院患者）继续住院接受治疗，住院病房仍然是产房，并且已进行输液治疗，输液瓶标签患者名字是张**，但输液患者为曲*。图片一照片拍摄时间是2023年1月3日9:05，主要反映张**主任医师参与查房活动。图片二主要拍摄时间是2023年1月2日21：54，主要反映医生华毛**的管床病人曲*是由张**授意并亲自办理出院手续，未通知主管医生。主管医生通过掌上医生APP查阅发现患者已出院，并询问值班医生吴**后了解患者曲*已办理出院手续，并且曲*（实际住院患者）继续以张**的名义住院治疗。二是医生吴**提供吴**和张**的聊天记录截图共计16张，吴**主要反映曲*用张**主任身份信息住院期间，开具了一个心电图（是吴**亲自做的）和胸片，申请人张**让吴**给张**的配偶安有才做的，吴**向张**发送了胸部CT图片、三个视频和心电图结果。三是吴**询问笔录中反映张**在医生办公室让吴**在病历上用异常子宫出血、肺部感染、宫颈炎三个诊断收治以张**身份信息为名办理住院，曲*一直未出院，一直住在产房进行治疗，实际住院的病人是曲*。查房时张**跟着医生一起查房，正常工作，张**在青海省**人民医院妇产科没有住院，曲*的点滴条上显示的是张**的名字。以上证据证明，张**在2023年1月2日至2023年1月13日期间正常上班工作，并未就医住院，且将自己的医保凭证用于曲*就医住院的医保结算。

疑似患者张**于2023年1月5日和2023年1月12日两次的CT检查影像片进行协助鉴别。回函反馈情况：1.两次CT图像为一人，未发现乳腺腺体组织，CT片显示为女性，请明确性别。2.两次CT图像相似度高，两次胸片性别一致，均为男性。以上证据证明，张**CT检查影像系由他人拍摄，不是张**本人拍摄，胸片性别一致，均为男性。

以青海省**人民医院两名病患的麻醉记录单证明2023年1月12日申请人张**胸部CT检查和报告时间与张**在手术室对两名病患的手术时间重合，证明张**在2023年1月12日正常上班进行手术。

被申请人对申请人作出的《行政处罚决定书》（城中医保处字〔2024〕第1号）符合法定程序。

被申请人严格按照《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，由2名以上执法人员实施了执法活动，执法人员执法过程中均带执法证件，并现场向当事人和所在单位出示执法证件。被申请人并对申请人存在的将本人的医疗保障凭证交由他人使用并进行医保结算，违规使用医疗保障基金造成基金损失，先后履行立案、调查、无法在法定期限内办结，依法将办案期限延长30日，集体讨论程序等，并依法向申请人作出《行政处罚事先告知书》（案号：城中医保罚告字〔2024〕第1号），《行政处罚决定书》（城中医保处字〔2024〕第1号），同时依法向申请人送达法律文书，申请人均予以签收。

此外，被申请人严格按照《中华人民共和国行政复议法》等相关规定，履行了告知当事人依法享有的权利、接收当事人的陈述和申辩、制作现场笔录、负责人报批等程序。

据此，被申请人向申请人作出行政处罚的程序符合法律、行政法规等规定。

被申请人对申请人作出行政处罚适用的法律正确，处罚结果适当

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，张**不存在《规范青海省医疗保障基金监督管理领域行政处罚裁量权实施办法（试行）》第十四条、第十五条规定的从轻、减轻处罚的情形。

申请人的违法行为属于将本人的医疗保障凭证交由他人使用并进行医保结算，违规使用医疗保障基金造成基金损失，已经违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条和第四十一条规定，调查和调取的所有证据形成完整的证据链，被申请人对申请人作出行政处罚适用的法律正确，且退回违规使用的医疗保障基金和暂停其医疗费用联网结算在规定的幅度以内，处罚结果适当。综上，针对申请人提出的行政处罚决定书未达到《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》的规定予以撤销与城中区医疗保障局调查取得的证据不符，因此，申请人违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条第一款、第二款和第四十一条第一款第一项之规定。综上所述，被申请人认为在处理此转办件时，认定事实清楚，证据确凿，适用法律、法规依据正确，程序合法，处理恰当，请求复议机关予以维持。

被申请人提供如下证据：举报线索受理登记表、举报线索交办表、举报线索交办单、案件来源登记表、立案审批表、立案通知书、送达地址确认书、送达回证、案件处理审批表、延期调查处理通知书、8名工作人员询问笔录及身份证复印件；张**询问笔录、张**2023年1月2日及1月12日CT报告单及胶片、张**补充材料、张**2023年1月2日至1月13日住院病历、张**的陈述和申辩书、张**2023年1月2日至1月13日住院诊疗项目清单、张**身份证复印件；曲*询问笔录、曲*2023年1月1日至1月2日住院病历、曲*2023年1月1日CT报告单、曲*2023年1月1日至1月2日住院诊疗项目清单；华毛**提供视频资料、聊天记录截图、妇产科人员花名册、妇产科2023年1月护士值班表、手术麻醉科2023年1月3日至1月31日工作量登记表、2023年1月医生排班表、2023年1月无痛麻醉登记表、安**2023年1月2日至1月10日门诊诊疗项目清单、医院职工考勤办法、医院中层干部请（休）假情况表（2023年1月）及情况说明、青海省**人民医院职工考勤办法补充规定的通知、中华人民共和国电子签名法、手术安全核查制度、相关患者门诊病历及手术记录单、关于协助鉴别患者胸片信息的函及回函、调查终结报告、案件集体讨论记录、行政处罚事先告知书、证据材料接收单、协助调查函、青海省**人民医院情况说明、青海省**人民医院关于印发病案质量管理办法等五个制度的通知、案件处理呈报书、行政处罚决定书、送达回证、行政执法人员证件资料。

经审理查明：2023年12月28日下午被申请人接到上级机关交办的转办件，转办件中举报人反映2023年1月2日至1月13日期间，青海省***专科医院妇产科主任张**将自己的医疗保障卡交由住院患者曲*使用，享受医保待遇，造成医保基金损失。2024年1月3日被申请人将该案件进行立案，于当天将立案通知书送达申请人张**。

2024年1月3日至5日，被申请人在青海省***专科医院2号楼11楼数字化会议室和城中区政务服务大厅会议室分别就该案件情况对案件知情人马**、苏**、朱**、李*、闫**、华毛**、李**、吴**8人及曲*、当事人张**进行第一次询问谈话，制作谈话笔录。2024年4月15日至18日，对马**、华毛**、李**、吴**4人进行第二次询问谈话，制作谈话笔录。后期被申请人根据以下证据：一是2023年1月妇产科病区住院病历、病人费用清单、医疗费用结算单、胸部X线计算机体层（CT）平扫报告片、十二通道常规心电图检查报告等证据；二是青海省**人民医院妇产科医生（闫**、吴**、华毛**、李**）和护士（马**、苏**、朱**、李*）的询问记录；三是青海省**人民医院妇产科医师华毛**提供的拍摄于2023年1月3日的内容为张**指示患者曲*于1月2日办理出院，后续又以张**名义入院治疗、张**住院期间参与科室正常交接班、曲*1月2日办理出院后继续住院接受治疗，曲*输液瓶标签患者名字是张**及曲*由张**授意并亲自办理出院手续，未通知主管医生的三段视频、两张图片和一份情况说明；四是医生吴**提供的和张**的主要内容为反映曲*用张**身份信息住院期间，张**授意吴**开具一份心电图和胸片的单子，并要求吴**带其配偶安**去做CT的聊天截图信息16张。五是内容为张**授意吴**用异常子宫出血、肺部感染、宫颈炎为诊断结果为其办理住院，曲*一直未出院，一直住在产房进行治疗，实际住院的病人是曲*。查房时张**跟着医生一起查房，正常工作，张**在青海省**人民医院妇产科没有住院，曲*的点滴条上显示的是张**的名字的吴**的询问笔录。六是西宁市第一人民医院和西宁市第二人民医院关于对以张**名义于2023年1月5日和2023年1月12日的两次CT检查影像片进行协助鉴别的回函，反馈情况：1.两次CT图像为一人，未见明确乳腺腺体组织，CT片显示为女性，请明确性别。2.经过对两次胸部CT对比，结合胸片所示年龄30岁，两次胸片性别一致，均为男性。以上证据证明，张**CT检查影像系由他人拍摄，不是张**本人拍摄，胸片性别一致，均为男性；七是2023年1月12日申请人张**胸部CT检查报告单时间与张**作为指导者和手术者的一场“宫腔镜检查+分段诊刮术”手术室对两名病患的手术时间重合。根据以上证据，被申请人作出申请人张**在2023年1月2日至1月13日期间正常上班工作，并未就医住院，但是将自己的医保凭证用于曲*就医住院并医保结算的结论。

被申请人按照《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，由2名以上执法人员实施了执法活动，执法人员执法过程中均带执法证件，并现场向当事人和所在单位出示执法证件。被申请人对申请人存在的将本人的医疗保障凭证交由他人使用并进行医保结算，违规使用医疗保障基金造成基金损失，先后履行立案、调查、延期办案，集体讨论程序等，依法向申请人作出《行政处罚事先告知书》（城中医保罚告字〔2024〕第1号），《行政处罚决定书》（城中医保处字〔2024〕第1号），同时依法向申请人送达法律文书，申请人均予以签收。

申请人认为在2023年1月3日至1月13日期间，正值疫情开放期间，当时医院病患激增，申请人在此期间上班属于带病上岗，该行为不存在问题。另外针对此次举报，申请人认为是医院高层恶意伪造、打击报复。申请人认为其始终不存在将本人的医疗保障凭证交由他人使用的行为，被申请人作出的行政处罚决定，事实认定不清，证据不足。

本机关认为：《行政处罚法》第四十条规定：公民、法人或者其他组织违反行政管理秩序的行为，依法应当给予行政处罚的，行政机关必须查明事实；违法事实不清、证据不足的，不得给予行政处罚。本法第五十七条第一款第（一）项、第五十九条规定，行政执法机关调查终结后发现行政相对人确有应受行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，依法作出处罚决定并制作处罚决定书，处罚决定书应当载明给予行政相对人行政处罚的种类和依据，违反法律、法规、规章的事实和证据等内容。本案中，被申请人作出的《行政处罚决定书》（城中医保处字〔2024〕第1号）中，未明确载明被处罚人的具体违法行为；该《处罚决定书》中亦未阐明案件的基本事实，属事实认定不清；未列举调查取证过程中收集的经查证属实的案件证据；未写明当事人有无陈述、申辩或申请听证的情况，以及对当事人的陈述、申辩意见采信情况的理由。根据《中华人民共和国行政复议法》第六十四条第一款第（一）项之规定，决定如下：

撤销被申请人作出的《行政处罚决定书》（城中医保处字〔2024〕第1号），责令西宁市城中区医疗保障局在法定期限内重新作出行政行为。

如对本决定不服，可自接到本决定之日起十五日内，向西宁铁路运输法院提起行政诉讼。

2024年7月*日